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Negativa de Cobertura

Negativas costumam ocorrer por alegações de carência, procedimento não coberto, rede indisponível ou suposta falta de indicação clínica. Nosso trabalho começa pela análise da negativa (por escrito), receituário/relatório médico e contrato do plano. Com esses elementos, definimos a estratégia: recurso administrativo fundamentado ou ação judicial com pedido de urgência, quando o caso exigir. O objetivo é garantir tratamento adequado, com transparência de prazos e etapas.

Medicamentos de Alto Custo

Quando a operadora recusa fármacos de alto custo, reunimos relatório clínico detalhado (indicação, dose, duração, alternativas testadas e riscos do atraso), diretrizes médicas e negativa por escrito. Com isso, buscamos o acesso pela via administrativa e, se necessário, judicial com pedido de urgência. Atuamos com sigilo e LGPD, mantendo o paciente informado sobre riscos, possibilidades e documentação exigida.

Home Care (Internação Domiciliar)

A recusa de home care pode comprometer a segurança clínica do paciente. Avaliamos se há indicação médica expressa, critérios de elegibilidade previstos no contrato e estrutura disponível na região. Com laudo detalhado (complexidade do cuidado, recursos, equipe e tempo previsto), buscamos a autorização administrativa e, se preciso, medida judicial. O foco é a integralidade do tratamento, com respeito à dignidade do paciente e à família.

Reajustes Abusivos e Reembolso

Reajustes desproporcionais e critérios pouco claros exigem revisão técnica dos índices aplicados, da modalidade do contrato (individual, familiar, coletivo por adesão ou empresarial) e do histórico de reajustes. Em reembolso, analisamos cláusulas, redes credenciadas, prazos e documentos fiscais para viabilizar a restituição prevista contratualmente. A atuação envolve provas contábeis e contratuais, com abordagem administrativa e judicial quando necessário.